AL	RESPONSABILE SETTORE SEGRETERIA-AA.GG. COMUNE DI MERCATO SARACENO

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a a ______________________________________ in data __________________________

residente a Mercato Saraceno in ___________________________________________________,

titolare della patente di abilitazione all'impiego dei gas tossici n. ___________________________,

D I C H I A R O

di rinunciare all’abilitazione conseguita e riconsegno pertanto la patente sopra indicata all’Ufficio che l’ha rilasciata.

Allego alla presente

 la patente di abilitazione;

Mercato Saraceno, ___________________

Firma ________________________________

Riconoscimento con____________________________________________________ ai sensi dell’art 38, comma 3, T.U.445/2000. Il Funzionario Incaricato _________________________________ ___________________________________ (Luogo e data)

Per attestazione dell’avvenuta riconsegna della Patente Mercato Saraceno ________________ Il Funzionario _____________________________